:: REGISTRATION FORM 01 ::

Jenis Kelamin :
PRIA -- atau -- WANITA

Jurusan / Fakultas yang Anda Pilih :
Strata 1 - Administrasi Negara -- atau -- Diploma 3 - Administrasi Niaga

Nomor Kartu Tanda Penduduk (KTP) :

Agama :

Nama Lengkap :

Nomor Telepon (Mobile) :

Tempat Lahir :

Tanggal Lahir :

Alamat Tempat Tinggal :

Nama Ayah / Ibu :

Pekerjaan Ayah / Ibu :

Asal Sekolah SMA :

Tahun Masuk SMA :

Tahun Lulus SMA :

Alamat Email (untuk notifikasi anda) :

Pas Foto : ^{(max. file size: 3MB)}